Mesleki Astım Maruziyeti

Mediko-legal yaklaşım açısından mesleki astım 4 alt başlıkta incelenmelidir:

  1. Mesleki astım: Herhangi bir atopi, allerji, hava yolu aşırı duyarlılığı, astım semptom ve kliniği olmayan bir kişide, astım yapıcı bir ajanın olduğu bir işe başlamasından en az 3-6 ay sonra ortaya çıkan, işle ilişkili astım kliniği ve fonksiyonel değişiklikleri ile karakterize olan
  2. Mesleğin ortaya çıkardığı astım: Atopi, allerji, hava yolu aşırı duyarlılığı veya astım öyküsü olan bir kişinin herhangi bir işe başladıktan sonraki herhangi bir zamanda astım semptom, klinik ve fonksiyonel değişikliğin artması ile karakterize
  3. Reaktif havayolu disfonksiyonu sendromu (RADS): Daha önce herhangi bir solunum sorunu olmayan bir kişide ani ve yoğun bir kimyasal-gaz maruziyetinden sonraki 24 saat içinde ortaya çıkan astım semptomları, klinik ve fonksiyonel bulguları ile karakterize ve ortalama 3-6 ay kadar süren tabloya denir.
  4. İrritanlara bağlı astım: RADS tablosunun 6 aydan fazla devam etmesi ve tekrarlayan irritan maruziyeti ile alevlenmeler göstermesi

Mesleki astım yapıcı potansiyeli olan mesleklere her gün yenileri ilave olmaktadır. Mesleki astıma yol açtığı saptanmış olan ajan sayısı ise 350’yi geçmiştir. Bu maddelerin sayısı gün geçtikçe de artmaktadır.

Mesleki astım yaptığı gösterilmiş olan ajanlar

DOĞAL ÜRÜNLER SENTETİK ÜRÜNLER
Bitkisel yapıştırıcılar, keten-kenevir, soya fasülyesi,         hayvansal antijenler, kahve taneleri, böcek artıkları, deterjan enzimleri, tahıl ürünleri ve tozları, unlar, menekşe kökü, odun tozları, doğal reçineler, hayvansal ürünler ve yağlar, balık yağı ve emülsiyonu, tütün-çay tozu, pankreatik ekstreler a.  İnorganikler: platin-nikel-krom tuzları, sodyum ve potasyum persülfatlar

b.  Organikler:

1. Diizosiyanatlar: toluen, difenilmetan, heksametilen

2.  Anhidritler: fitalik anhidrit, tetra kloro fitalik anhidrid, trimelitik anhidrid

3.  Aminler: aminoetil etanol amin, dimetiletanolamin, etilen diamin, parafenilen diamin, dietilen triamin, dietilen tetraamin

4. Farmasötikler: penisilinler, ampisilin, spiramisin, fenil glisin asid klorid, sulfatirazol, amprolium hidroklorid, sulfon klor amidler

5.  Diğerleri: formaldehid, piperazin, organofosfor insektisitler, polyvinil klorid, tartarazin…

Günlük yaşamımızda sık karşılaştığımız iş kollarındaki kişiler tarafından Tablo-1’deki maddelerden bir ya da bir kaçına maruz kalınmaktadır. Bu iş kollarının başlıcaları: kağıt üretimi işçileri buğday öğütücüler, ağaç işçileri, değirmenciler, fırıncılar, veterinerler, hayvan besleyiciler, çiftçiler, laboratuvar çalışanları, kozmetikçiler, bitkisel yağ üretenler, deterjan endüstrisi işçileri, gıda katkı maddesi üreticileri, kahve üretim işçileri, hastane çalışanları, ilaç üretenler, lehimciler, elbise üretenler, elektrik-elektronik

 

endüstrisi çalışanları, kaynakçılar, platin arıtanlar, metal işçileri, kürk imal edenler, boya üretenler, boyacılar, plastik, kauçuk, izolasyon endüstrisi çalışanları, dökümcüler, tekstil üretim işçileri vb.

Tüm astım tanılı olguların ortalama % 10 (%1-35) kadarı meslekidir. Mesleki astıma yol açan ajanlar iki ana grupta incelenmektedir. Bunlardan yüksek molekül ağırlıklı ajanlar tablo-2’de, düşük moleküllü ajanlar ise aşağıdadır;

Mesleki astım yapıcı özelliği olan yüksek molekül ağırlıklı bileşikler

Kaynak Kaynak-maddeler İş kolları
Hayvansal proteinler Memeliler: saç, serum, idrar Laboratuar   çalışanları,   veterinerler, kasaplar, kürkçüler, tekstil işçileri
Böcekler (tahıl biti, maytlar, hamam böceği, kelebek, ipek böceği, güve) Laboratuar çalışanları, çiftçiler, ipekli imalat, lağımcılar, arıcılar,
Deniz kabukluları (karides, yengeç) Kabuklu deniz canlılarıyla uğraşan

işçiler, balıkçılar

Kuşlar (güvercin, tavuk) Güvercin besleyicileri, kümes hayvanı yetiştiricileri, kuş tüyü ile uğraşanlar
Balık Balıkçılar
Bitkisel proteinler Buğday, soya, çavdar Değirmenciler, fırıncılar
Kahve Kahve işleyenler
Fasulye Bu    ürünlerin    tarımını    yapanlar, işleyenler, kullananlar vb.
Çay
Tütün
Pamuk
Biber
Polenler
Mantar
Sarımsak
Enzimler Bacillus subtilis Deterjan imalatçıları
Tripsin Eczacılık, plastik ve kauçuk işçileri
Pepsin
Papain
Bromelin
Pektinaz
Amilaz Deterjan imalatçıları, fırıncılar
Proteaz
Flaviastaz Eczacılık işleri

Yoğun maruziyetin olduğu iş kollarında düşük prevalans rakamlarının nedeninin “sağlıklı işçi etkisi” olduğu saptanmıştır. Yani yeni işe başlayan bir kişide belli bir zaman aralığının sonunda mesleki astım ortaya çıkınca, kişi hemen kendiliğinden iş değişikliği yapmaktadır. Böylece bu ortamlarda çoğunlukla etkene duyarlılığı olmayan kişilerin çalışmaya devam ettiği bilinen bir gerçektir. Bu durum da böyle ortamlarda mesleki astım sıklığının göreceli olarak düşük bulunmasına yol açmaktadır.

Mesleki astım yapıcı özelliği olan düşük molekül ağırlıklı bileşikler

Kaynak Kaynak-maddeler İş kolları
Metaller Platin, nikel, krom, kobalt, vanadyum, tungsten karbid, alüminyum florid ve sülfat, potasyum kromatlar, çinko Değişik iş kollarında : kaynakçılık, rafineri, arıtma, ağır metal sanayi, çimento işçileri, galvanize metal işçileri

vb

İlaçlar Penisilinler, Sefalosparinler, Spiromisin, Salbutamol, Tetrasiklin, Piperazin, Sulfonoamidler, Simetidin,

Enfluoran

İlaç üreticileri, çalışanları vb. eczacılar, hastane
İsosiyanatlar Toluen diisosiyanat, Difenil meta diisosiyanat, Heksametilen diisosiyanat, Naftalin diisosiyanat Poliüretan endüstri, plastik, boya kavuçuk vb. kimya sanayi
Anhidridler Fitalik anhidrid, Trimetilik anhidrid,

Tetraklorofitalik anhidrid

Epoksi reçineleri, plastik ve kimya

sanayi

Boyalar Anthraquinon, daimin, kına Karmin, Parafenil Boya imalat, kullanan işçiler,kosmetik sanayi
Ağaç tozları Sedir ağaçları (plikatik asit), maun, meşe, akçaağaç, ceviz ağacı, dut

ağacı

Marangozlar, mobilya imalatçıları, inşaat işçileri, dolap imalatçıları
Değişik kimyasallar Formaldehid, dimetiletanolamin, etilendiamin, persülfat tuzları, etilen oksit, amonyak, azodikarbonamid, diazonyum tuzları, heksaklorofen,

organik fosforlu insektisitler, florin, tanik asit, dimetil etanol amin, kloramin

Laboratuar işçileri, tekstil işçileri, sprey boya kullananlar, kauçuk işçileri, etken maddeyi içeren her türlü kimyasal kullanan kişiler.

Mesleki Astım Etkileri

Klasik olarak mesleki astım patogenezinde dört değişik mekanizma öne sürülmektedir;

  1. Refleks bronkokonstrüksiyon: Soğuk, inert tozlar, gazlar, dumanlar gibi irritan maddelerin hava yollarındaki irritan reseptörleri uyararak mesleki astım gelişmesine yol açtığı öne sürülmektedir.
  2. İnflamatuvar bronkokonstruksiyon : Yüksek konsantrasyonlardaki irritan gaz ve buharların inhalasyonunu takiben başlayan nonspesifik bir reaksiyondur. Hava yolları mukozasındaki ödem ve enflamasyon, nekroz ve mukoza hasarına yol açar.
  3. Farmakolojik bronkokonstrüksiyon: Çalışma ortamındaki ajanların akciğerlere spesifik etkisi sonucu oluşur. Doz- cevap ilişkisi vardır. Kimyasal mediatörlerin salınımı veya otonomik innervasyonun uyarılması sonucu oluşur. Örn. Organofosfat pestisitler kolinesterazı inhibe ederler, bu da parasempatik stimülasyonda artışa yol açarak bronkokonstrüksiyon oluşturur.
  4. Allerjik bronkokonstruksiyon: Patogenezde suçlanan sebeplerin en sık görülenidir. Antijen maruziyetini takiben duyarlı kişilerde IgE ve IgG antikorları oluşur. Atopik kişiler daha duyarlıdırlar. Bazı durumlarda ( özellikle izosiyanatlar gibi düşük ağırlıklı moleküllere maruziyette) atopi hazırlayıcı bir faktör değildir.

Ancak bu 4 mekanizma immünolojik ve non-immünolojik olmak üzere 2 ana başlıkta toplanarak incelenmektedir. İmmünolojik mekanizmayla oluşan astımda semptomsuz bir latent periyot vardır (latent periyotlu mesleki astım), bu periyoddan sonra ise astmatik reaksiyon çok düşük maruziyetlerde bile ortaya çıkabilir. Latent periyotsuz ya da nonimmünolojik mekanizmada da özellikle irritanların sebep olduğu astımda iki tablo ortaya çıkabilir. Bunlardan biri RADS, diğeri de irritanlara bağlı astımdır.

Klinik Değerlendirme

Mesleki astım genel astımın etyolojik bir sınıflamasıdır. Genel astımda olduğu gibi öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum yakınmaları mesleki astımda da ön plandadır ve bunlar özellikle etkene maruziyetle zaman zaman tekrarlar; tedavi ile veya tedavisiz olarak geçer.

Tanı

Mesleki astım tanısında meslek anamnezi, semptomları içeren anket formları, SFT, PEFR takibi, nonspesifik ve spesifik bronş provakasyon testleri (BPT), cilt testleri, serolojik testler (spesifik ve total IgE-IgG) kullanılmaktadır. Astım tanısı konulan kişide bunun meslek ile ilişkisinin objektif olarak ortaya konulması gerekir. Bu konudaki altın standart ise etken ajanla yapılan spesifik BPT’dir.

Meslek öyküsü

Kişinin astımının mesleki olduğu şüphesi genel ve ayrıntılı iş anamnez ile değerlendirilir. Kişide o işe başlamadan önce astımı düşündüren bir yakınma ve/veya bulgunun olmaması; işe başladıktan belli bir zaman sonra astım semptomlarının başlaması, çalışmadığı dönemlerde kişinin yakınmalarının belirgin şekilde düzelmesi mesleki astım tanısı için oldukça kuvvetli bilgilerdir.

Semptom ve bulgular

Öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum, göğüste tıkanıklık hissi yakınmaları en sık görülen semptomlardır. Bu semptomlar genellikle astım yapıcı etkenin olduğu bir işe başladıktan 3-6 aydan sonraki bir dönemde ortaya çıkar. Ancak bazen kişi tüm gün semptomsuz çalışır, akşam evde semptomlar ortaya çıkabilir, buna geç yanıt denir. Bazı durumlarda da hem erken hem de geç yanıt birlikte görülebilir, buna da dual yanıt denilmektedir. Mesleki astımlı olgularda belli bir aşamadan sonra iş ortamında veya dışında bulunan, etken ajan dışında, birçok irritan da (sigara gibi) semptomları alevlendirebilir. O nedenle mesleki astım düşünülen kişiye “iş ortamında şikayetleriniz artıyor mu?” sorusundan ziyade, “dışı ortamlarda, tatillerde rahatz ?” sorusu sorulmalıdır.

Fizik Muayene

Semptomatik dönemde, özellikle ataklar sırasında bilateral yaygın ronküsler, wheezing, hatta sessiz akciğer saptanabilir. Ancak, fizik muayenenin normal olması mesleki astımı ekarte ettirmez.

Tanısal Testler

Astımda tanı koydurucu en etkin yol fonksiyonel incelemedir. Astım düşünülen kişide yapılacak ilk iş basit spirometrik incelemedir. SFT’de FEV1’nin düşük olması halinde yapılacak erken reversibilite testi, uygun kliniği olan bir kişide başka bir teste gerek kalmadan astım tanısını koydurur. Kişinin FEV1’inin normal olması halinde yapılacak nonspesifik bronş provakasyon testlerinin pozitif olması da uygun kliniği olan kişide astım tanısını kesinleştirir. PEF-metre incelemesi mesleki astım tanısında kullanılan yöntemlerden en basit ve pratik olanıdır. Mesleksel etkilemeyi incelemek için günde en az 4 PEF kaydının alınması zorunludur. Kaydedilecek bu 4 değerin her gün aynı saatlerde yapılması gerekir. Mesleki astım tanısında diğer değerli bir yöntem de spesifik bronş provakasyon testleridir. Ancak mesleki astıma yol açan her ajan için henüz tam bir standardizasyon oluşturulamadığı için bu testler bugün için henüz rutin kullanıma girmiş değildir. Bunun yerine SFT olanağının olduğu büyük iş yerlerinde mesleki astım düşünülen olgularda maruziyet başlamadan ve başladıktan sonra belli aralıklarla FEV1 takibi de yapılabilir. Ancak bu yöntemle tanı koyma konusunda henüz tam bir uzlaşı sağlanmış değildir.

Amerikan göğüs hastalıları birliği (ACCP: American College of Chest Physicians) tarafından mesleki astım tıbbi tanımlaması için şu kriterler öne sürülmüştür:

  1. Bir hekim tarafından astım tanısı konulması
  2. Astım belirtilerinin işe girdikten sonra başlaması
  3. Astım yakınmaları ile çalışma zamanının ilişkilendirilebilmesi
  4. Aşağıdaki kriterlerden en az birinin bulunması: İş yerinde mesleksel astım yaptığı bilinen bir ajana maruziyet olması, FEV1 ya da PEF’de işe bağlı değişikliğin gösterilmesi, nonspesifik (metakolin) BPT’de işe bağlı değişiklikler (çalışma günleri sonrası pozitif; tatil döneminde negatif), spesifik BPT pozitifliği, İş yerinde irritan bir madde inhalasyonu sonrası gelişen astım semptomları

Bazılarınca bir iş kazası, bazılarınca da mesleki astımın bir varyantı olarak kabul edilen reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromunda (RADS) tanı kriterleri şöyle özetlenebilir:

  1. Daha önceye ait bir solunumsal yakınmanın olmadığının belgelenmesi
  2. Semptomların tek, spesifik ve yoğun bir maruziyetten sonra başlaması RADS için tipik bir
  3. Ortamda irritan özellikte, yüksek yoğunlukta gaz, duman buhar bulunduğunun gösterilmesi RADS tanısı için oldukça kuvvetli bir kanıttır.
  4. Semptomların maruziyetten sonraki ilk 24 saat içinde başlaması tipik RADS
  5. Semptomların en az 3 ay devam etmesi
  6. Bu semptomların astımı düşündürmesi: öksürük, nefes darlığı, hışıltılı solunum
  7. SFT’de obstrüksiyon bulgularının olması beklenir ancak nadiren bazı olgularda SFT normal sınırlarda da
  8. Provokasyon veya reversibilite testlerinin pozitif olması RADS için
  9. Bu kliniğe yol açacak diğer nedenlerin ekarte edilmesi

ACG: Astım tanısında değeri yüksek değildir. Hiperinflasyon ve peribronşial kalınlaşmalar gösterebilir. Daha çok diğer nedenlerin ayırt edilmesinde işe yarar.

Ayırıcı Tanı

Ayırıcı tanıda üst solunum yolu hastalıkları (rinit ve rino-sinüzit, kord vokal disfonksiyonu, hiperventilasyon sendromu, multiple kimyasal duyarlılık, eosinofilik bronşit , gastro-özofagial reflü, hypersensitivite pnömonileri düşünülmesi gereken patolojilerin başında gelir.

Tedavi

Mesleki astıma neden olan ortamdan ya da ajandan uzaklaşma tedavinin en önemli aşamasıdır. Bunun dışında izlenecek medikal tedavinin mesleksel olmayan astımdaki tedavi planlamasından farkı yoktur. Tedavide esas amaç en az ilaçla hatta mümkünse ilaçsız olarak kişinin yaşam kalitesini en üst düzeyde tutmaktır. Bunun için steroidler, beta-2 agonistler, lökotrien antagonistleri ve kromonlar kullanımda olan temel ilaçlardandır. Genel astımda olduğu gibi mesleki astımda da bu ilaçlar basamak tedavisi denilen bir yöntemle uygulanır. Bu tedavide hastanın semptomlarının gündüz ve gece görülme sıklıkları ile fonksiyonel bulguları göz önüne alınarak gereğinde kısa etkili beta-2 agositlerden, steroidlere-lökotrien antagonistlerine kadar değişecek bir spektrum izlenir.

Komplikasyonlar

Akut ataklar en sık görülen komplikasyonlardır. Bu atakların her biri yaşamsal risk oluşturacak önemde olabileceği gibi atakların sık tekrarı giderek ”kontrolsüz astım” formuna dönüşümü de tetikler. Bunun sonucunda kısa sürede pulmoner hipertansiyon, korpulmonale, solunum yetmezliği gelişebilir.

Prognoz

Mesleki astım olgularının % 50’sinin maruziyetten uzaklaşmayla birkaç ayda düzeldiği belirtilmiştir. Bu nedenle mesleki astım tanısının erken konulması oldukça önemlidir. Özellikle de düşük molekül ağırlıklı maddelerin sorumlu olduğu mesleksel astımlı olgularda etken madde ile temasın uzun sürmesinin kalıcı hava yolu hasarına yol açtığı, astıma yönelik uygun tedavilerin bile bunu değiştiremediği gösterilmiştir. Bu açıdan kişinin başka bir ortamda çalışmaya yönlendirilmesi prognozun kötüleşmesini önleyici en uygun yoldur. Mesleki astımın kötü prognostik göstergeleri: semptomlar ortaya çıkmadan önce uzun süreli maruziyet, tanıdan önce uzun süre semptom varlığı (geç tanı), tanı sırasında hastalığın şiddetinin ağır olması gibi sıralanabilir.

Duyarlılık

Allerji, atopi, astım öyküsü olan kişilerin astım yapıcı potansiyeli olduğu bilinen işlerde çalışmalarının sorun yaratacağının taraflarca başında bilinmesi gerekir.

Hasta Bilgilendirme

Mesleki olsun ya da olmasın, astım, hasta-hekim ilişkisinin çok önemli olduğu bir hastalıktır. Hastanın hastalığı, nedenleri, gidişatı, etkenden uzaklaşmanın önemi, semptomların takibi, atakların erken tanısı, PEF-metre kullanımı gibi konularda hekim tarafından Reaktif havayolu disfonksiyonu sendromubilgilendirilmesi gerekir.

Önleme

Uygun mühendislik önlemleri ile maruziyetlerin kaynağında yok edilmesi veya azaltılması en önemli noktadır. Ancak her türlü birincil korunma önlemine rağmen kişisel duyarlılık oluşturabilecek en alt düzeylerdeki maruziyetlerde bile astım gelişme riskinin olabileceği de unutulmamalıdır.

İşyerinde objektif fizyolojik değişikliklerle oluşan bozukluğun dökümantasyonu işe bağlı hastalığı düşündürür. Mesleki astım şüphesinde izlenecek yol astım semptomları ve bunların işle ilgisini gösteren sorgulama formları kullanmak, belli aralıklarla spirometrik inceleme ve gereken olgularda ise PEF-metre takibinin yapılmasıdır.

Mesleki astım tanısı konulan kişide kalıcı her hangi bir fonksiyonel etkilenme saptanamazsa bile aynı koşullarda çalışma açısından değerlendirildiğinde, o kişi kişi %100 malul kabul edilir. Bu nedenle uygun başka bir iş sağlanıp kişi sürekli gözetime alınmalıdır. Respiratuvar koruyucuların hastalığın tedavisi ve progresyonunun önlenmesine hiç bir olumlu etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Mesleki astımlı olgularda kalıcı maluliyet değerlendirmesi maruziyetin tam olarak sonlandırılmasının ardından uzun süreli stabilite platosu gözlendikten sonra yapılmalıdır. Değerlendirmede genel astım maluliyet değerlendirme şemalarından biri uygulanmalıdır.

 

Yorum Yap

nineteen + 3 =